Лазерная шлифовка для лечения периорбитальных рубцов
Лазерная шлифовка кожи (усиление света за счет стимулированного излучения) в настоящее время является одной из наиболее широко применяемых технологий омоложения лица. Хотя лазеры чаще всего используются в эстетических целях, они также могут применяться для лечения рубцов. С момента появления CO2-лазера для омоложения кожи в 1990-х годах за последние три десятилетия наблюдался значительный рост количества лазерных устройств, доступных врачам. Совсем недавно появились многообещающие альтернативы световым технологиям шлифовки, которые включают радиочастоту и интенсивный сфокусированный ультразвук. Чтобы помочь врачу ориентироваться в самых современных лазерных технологиях, применяемых для лечения периокулярных рубцов, в этом обзоре обсуждаются доступные методы лечения, предварительная оценка периорбитальных рубцов, выбор лечения, а также сообщаемые результаты и осложнения. Описанные здесь рекомендации основаны на опубликованной литературе и опыте авторов в академической практике окулопластики.
Вступление
Лазерная шлифовка кожи – важное дополнение к лечению многих типов периорбитальных рубцов. Кожа в этой области склонна к фотостарению, телеангиэктазиям, эритеме и гипертрофии. Рубцы, возникшие в результате предшествующей операции, травмы или воспаления, хорошо видны и могут в конечном итоге нарушить механическую функцию век, вызывая повреждение поверхности глаза. Первоначально периорбитальные рубцы чаще всего лечат консервативно с помощью механического массажа или медикаментозно с помощью местных и внутриочаговых кортикостероидов и антиметаболитов, таких как 5-фторурацил. Лазеры можно использовать как альтернативу или в сочетании с некоторыми из этих методов лечения. Лазеры могут помочь смягчить рубцовую ткань за счет контролируемого теплового повреждения кожи, способствуя ремоделированию коллагена. Кроме того, лазеры могут способствовать местной доставке лекарств за счет увеличения проницаемости кожи, что помогает распределять и увеличивать проницаемость лекарств, применяемых местно. Избирательно воздействуя на определенные хромофоры, лазеры также можно использовать для решения проблемы диспигментации. Осложнения возникают редко при надлежащей предоперационной оценке и технике, но предрасположенность глаза к лазерному повреждению требует особых мер предосторожности. В этом обзоре мы представляем общий подход к лечению периорбитальных рубцов с помощью лазера. Рекомендации основаны на клинической практике авторов и обзоре литературы, опубликованной за последние 30 лет. Источники включают систематические обзоры, метаанализы и клинические испытания, которые цитируются по всему тексту соответственно.
Принципи периокулярной лазерной шлифовки кожи
Для лечения периорбитальной ткани использовался широкий спектр лазеров. Лазеры, используемые для шлифовки кожи, различаются по среде излучения и длине волны излучения и далее классифицируются в зависимости от того, удаляется ли поверхностный эпидермис во время лечения. Абляционные лазеры, в состав которых входят лазеры на CO2, эрбий: YAG и эрбий: иттрий-скандий-галлий-гранат (Er: YSGG), были первыми лазерами, появившимися на рынке и нацеленными как на дерму, так и на вышележащий эпидермис. Эти лазеры могут быть очень эффективными; однако они также несут больший риск образования рубцов и гиперпигментации, особенно у пациентов с более высоким типом кожи по Фитцпатрику. Напротив, неабляционные лазеры не вызывают теплового повреждения вышележащего эпидермиса. Примеры включают эрбий: стекло, диод, Nd: YAG, александрит, рубин, импульсный краситель (PDL) и титанилфосфат калия.
Как абляционные, так и неабляционные лазеры можно разделить. При фракционировании единый лазерный луч разделяется на тысячи микроскопических лучей света, которые генерируют столбики обработанной ткани и не затрагивают промежуточную кожу. Это позволяет безопасно увеличить глубину лечения и создает более глубокие каналы для местной доставки лекарств, как обсуждается ниже. Поскольку тепловая энергия распределяется по большей площади поверхности, также снижается риск чрезмерной обработки. Сохраняя аналогичную эффективность, фракционирование сделало абляционные лазеры, в частности, намного более безопасными, потому что, оставляя небольшие участки ткани необработанными, участки удаленного эпидермиса реэпителизируются быстрее.
Другие методы лечения на основе света, такие как интенсивный импульсный свет (IPL) или широкополосный свет (BBL) ™, излучают спектр света, а не одну длину волны. Они также используются для неабляционной обработки кожи в периокулярной области, но при использовании этих световых методов лечения необходимо соблюдать осторожность, поскольку без надлежащих мер предосторожности высок риск повреждения глаз.
Свет, излучаемый всеми лазерами, может доставляться в виде непрерывной волны или, чаще, в виде длинноимпульсных, наносекундных (также называемых модуляцией добротности) или пикосекундных импульсов. Выбирая длину волны, которая предпочтительно поглощается целевым хромофором, прикладывая достаточно энергии, чтобы вызвать термическое разрушение, и устанавливая длительность импульса короче, чем время тепловой релаксации цели, ткани могут быть нацелены на точную глубину для лечения с минимальным повреждением окружающей среды.
Как и в случае использования лазера на других участках лица, существует несколько истинных абсолютных противопоказаний к использованию периокулярного лазера, но это важные соображения при определении подходящего времени лечения. Эти противопоказания в большей степени относятся к использованию абляционных лазеров из-за индуцированной потери эпидермиса. Примеры включают пероральный прием ретиноидов в течение последних шести месяцев и активные кожные инфекции. Другие относительные противопоказания включают плохое заживление ран в анамнезе, патологические рубцы или келоиды в анамнезе, курение или диабет. Пациентам с герпетическими поражениями в анамнезе следует начинать прием противовирусных препаратов в профилактических дозах до лечения лазером. Практики варьируются в зависимости от времени и дозы, и многие практикующие врачи выступают за профилактическое лечение всех пациентов, подвергающихся абляционной лазерной шлифовке, независимо от предшествующего анамнеза.
Оценка шрамов
В целях выбора подходящего лечения, будь то лазерная терапия, фармакологическая терапия, комбинация или выжидательное наблюдение, необходимо учитывать следующие факторы: находится ли шрам под натяжением, если и как шрам отрицательно влияет на глаз, и какие характеристики рубца (форма, глубина и возраст). Рубцы, вызывающие контрактуру кожи или находящиеся под значительным натяжением, могут повлиять на открытие и закрытие века и, следовательно, требуют немедленного лечения, чтобы избежать необратимого повреждения глаза. Рубцы, которые можно наблюдать или лечить менее срочно, включают гипо- и гиперпигментированные поражения, гипертрофические выпуклые поражения и эритему, которые не влияют на функцию век. Многие из этих шрамов хорошо поддаются лазерной шлифовке при условии, что можно безопасно нацелить соответствующий хромофор и глубину ткани. Например, для большинства пигментных или сосудистых рубцов лучше всего применяется PDL и IPL / BBL.
В периорбитальной области толщина эпидермиса колеблется от 130 до 202 мкм и от 215 до 969 мкм для дермы. Кожа век – одна из самых тонких на теле. Самая толстая кожа в периокулярной области находится на лбу и щеке. Абляционные СО2-лазеры могут воздействовать на ткани на глубину до 2 мм, то есть глубже, чем это необходимо для периорбитальной косметической шлифовки кожи. При использовании фракционных СО2-лазеров глубину обработки можно контролировать, регулируя мощность обработки и размер пятна. Это полезно для безопасного лечения больших гипертрофических рубцов, периорбитальных морщин и дряблости. Неабляционные лазеры, такие как Nd: YAG, ограничены глубиной менее 1 мм, что достаточно для лечения большинства поверхностных рубцов и ограничивает риск неблагоприятных исходов.
Послеоперационные рубцы представляют собой уникальную проблему, поскольку пациенты могут связывать наличие рубцов с общим хирургическим результатом. Многие процедуры, выполняемые окулопластическими хирургами, служат как функциональным, так и косметическим целям (например, блефаропластика, восстановление птоза и подтяжка бровей). Более мелкие хирургические рубцы, например, от блефаропластики, могут хорошо скрываться под кожными складками или ресничками, но рубцы на открытых участках разрезов могут вызывать эстетическое недовольство, а также вызывать зуд или боль. Например, прямая пластика бровей, которая используется для лечения умеренной и тяжелой степени птоза бровей в отдельных случаях, когда другие подходы невозможны, может оставить видимый шрам непосредственно над бровью, что не нравится пациентам.
Рубцы, возникающие в результате реконструктивных операций на веках, часто непредсказуемы и варьируются от длительного экхимоза и легкой гиперпигментации до гипертрофии и контрактур, ведущих к неправильному положению века. Более раннее вмешательство показано в случаях неправильного положения века, вызывающего тяжелый эктропион, при котором поверхность глаза может быстро нарушиться. Конкретные процедуры, более склонные к неправильному положению век, включают кожные лоскуты, трансплантаты кожи на всю толщину и блефаропластику нижнего века, при которой иссекается лишняя кожа.
Рубцы, которые деформируют веко, требуют немедленного вмешательства, поскольку выворот края века обнажает конъюнктиву и роговицу и приводит к хроническому раздражению глаз, покраснению и повреждению роговицы, что в конечном итоге может привести к язвам роговицы или даже к ее расплавлению. Точно так же тяжелые шрамы наблюдаются при травмах, лучевых, химических, термических и хронических воспалениях, и было обнаружено, что им помогает лазерная шлифовка.
Выбор подходящего времени для лечения
Выбор подходящего времени для лечения зависит от основной этиологии, внешнего вида рубца, местоположения и влияния на закрытие век, а также от предпочтений пациента в некоторых случаях. Хотя может показаться заманчивым вмешаться на ранней стадии на всех рубцах, которые появляются в послеоперационном периоде, важно помнить, что многие из них могут исчезнуть или улучшиться со временем и массажем. Нормальное заживление ран проходит через три фазы: воспалительную (дни 1-3), пролиферативную (дни 4-21) и ремоделирование (от трех недель до двух лет). Сторонники раннего лазерного лечения считают, что вмешательство во время воспалительной или пролиферативной фаз может разорвать этот цикл и вызвать регенеративное заживление. Несколько исследований показали, что PDL при применении сразу же после снятия швов приводит к лучшему внешнему виду рубцов по сравнению с отсутствием лазерного лечения. Поскольку PDL преимущественно абсорбируется гемоглобином, его эффект, вероятно, будет наибольшим, когда эритема все еще присутствует в раннем послеоперационном периоде. Напротив, рубцы, которые уже подвергаются ремоделированию, могут лучше реагировать на другие методы. Рандомизированное слепое исследование, сравнивающее неабляционный фракционный лазер (NAFL) с PDL, выполненное по крайней мере через два месяца после операции, показало, что в этом сценарии NAFL значительно превосходит PDL. Интересно, что более раннее вмешательство (в течение одного месяца), по-видимому, не дает значительного преимущества по сравнению с наблюдением при повторной оценке более одного года. Более того, в проспективном рандомизированном контрольном исследовании по оценке NAFL по сравнению с наблюдением хирургических рубцов, связанных с прямой пластикой бровей, проведенной в нашем институте, двое из восьми субъектов связали негативные изменения внешнего вида своих рубцов с лазерным лечением, и оба этих пациента перенесли раннее вмешательство (7 и 12 дней после операции против 31-767 дней). Исследование, сравнивающее абляционную лазерную терапию, проведенную на 1-й послеоперационной неделе, с наблюдением, аналогичным образом не обнаружило разницы во внешнем виде рубцов к 12-й неделе.
Выбор соответствующей лазерной обработки
При условии, что лазерный свет достигает соответствующей глубины, то, насколько хорошо ткань реагирует на лазерное лечение, зависит от относительного содержания воды, гемоглобина и меланина (целевых хромофоров) в ткани и от того, насколько избирательно каждая из этих молекул поглощает излучаемую длину волны. Например, экхимозы и эритематозные рубцы могут появиться после незначительной операции или периорбитальной травмы. Из-за содержания гемоглобина в этих рубцах они хорошо реагируют на PDL и IPL / BBL. Гиперпигментированные поражения, особенно шрамы, связанные с татуировками и окулодермальный меланоцитоз (невус Ота), хорошо поддаются воздействию наносекундных (Q-переключение) и пикосекундных лазеров с длинами волн 694 и 755 нм, которые преимущественно поглощаются синим / зеленым пигментом.
Рубцы с большей степенью гипертрофии (> 3 мм) часто требуют дополнительного лечения более мощными неабляционными лазерами. Для очень толстых зрелых гипертрофических шрамов и шрамов под натяжением могут быть показаны более мощные неабляционные лазеры, такие как Nd: YAG, диодные лазеры и Er: стеклянные лазеры, и абляционные лазеры, такие как фракционные лазеры CO2 и Er: YAG. Толстые рубцы, вызывающие рубцовый эктропион, могут потребовать немедленного снятия чрезмерного напряжения из-за риска повреждения глаз в результате длительного воздействия. И абляционный, и неабляционный фракционный лазеры успешно использовались в этих случаях в качестве альтернативы хирургической коррекции. Хотя существует больший риск осложнений при использовании абляционных лазеров, когда энергия фракционируется (фракционный абляционный лазер), риски снижаются. Исследования продемонстрировали аналогичную эффективность фракционных лазеров CO2 и Er: YAG для улучшения текстуры, дряблости и дисхромии периорбитальной кожи с улучшением, которое наблюдается примерно у половины пациентов к шести месяцам. Тем не менее, один примечательный случай, когда следует избегать абляционных лазеров, – это пациенты с типами кожи III-VI по Фитцпатрику из-за более высокого риска индукции поствоспалительной диспигментации в этой популяции. Многие поставщики медицинских услуг могут вообще отказаться от лазерного лечения этих пациентов; однако некоторые фракционные неабляционные лазеры, в частности, длинноимпульсные диодные, лазеры на Er: стекле и Nd: YAG, были продемонстрированы как безопасные и эффективные.
Не все рубцы содержат преобладающий хромофор, который можно использовать для достижения достаточной тканевой селективности путем изменения длины волны лазера. В этих случаях тканевая селективность может быть достигнута за счет использования различий во временах термической релаксации. В конечном итоге цель лечения – разрушить рубцовую ткань, вызвать неоколлагенез и стимулировать окружающие меланоциты. Как абляционные, так и неабляционные лазеры использовались для лечения атрофических и гипопигментированных рубцов на периорбитальной коже, которые возникают в условиях термической травмы, химических ожогов, хронического воспаления и местного применения стероидов. Более того, несколько методов могут быть объединены в одном сеансе для эффективного устранения различных характеристик рубцов, например, PDL в сочетании с фракционным CO2 для нацеливания на эритему и текстуру соответственно.
Доставка лекарств с помощью лазера
Для самых тяжелых рубцов лазера может быть недостаточно для достижения желаемой коррекции. В этих случаях лазерную шлифовку можно сочетать с внутриочаговым и местным применением антифибротических агентов, таких как триамцинолон и 5-фторурацил (5-FU) для усиления эффекта. Лазерное лечение может использоваться для создания каналов в роговом слое, через которые лекарства, применяемые местно, могут проникать глубоко в дерму. Фракционный фототермолиз дополнительно помогает распределить лекарство по равномерно распределенным зонам. И эритематозные, и гипертрофические рубцы хорошо поддаются комбинированной терапии. При гипертрофических рубцах ботулинические токсины все чаще используются в сочетании со стероидами и 5-ФУ для уменьшения напряжения и снижения активности фибробластов, хотя их можно использовать только в тех областях, где паралич мышц не влияет на закрытие век (например, для медиального или бокового угла глазного яблока). В дополнение к антифибротическим агентам, местное применение поли-L-молочной кислоты и аналогов простагландина было использовано с хорошим эффектом для лечения атрофических рубцов и улучшения контура и для усиления повторной пигментации, соответственно.
Параметры для обработки периокулярной ткани
Ключевыми параметрами любого лазера являются длина волны, ширина импульса, плотность энергии (т. е. энергия), размер пятна и частота повторения. Длина волны определяется генерацией среды и выбором фильтра. Ширина импульса определяет интервал времени, в течение которого доставляется энергия. Флюенс – это количество энергии, доставленное на единицу площади. В некоторых машинах выбирается полная энергия. В устройствах, способных к фракционному фототермолизу, энергия дополнительно разделяется на зоны микротермической обработки (ЗТЗ). MTZ относятся к количеству фракционированных пятен в зоне обработки. Размер пятна – это диаметр луча на поверхности. Частота повторения означает количество импульсов в секунду. Часто лечение необходимо проводить в течение нескольких сеансов, чтобы минимизировать избыточное термическое повреждение и обеспечить адекватное ремоделирование коллагена до достижения желаемого результата.
Хотя периорбитальная кожа является одной из самых тонких на теле, иногда используются более высокие плотности потока энергии и более высокая плотность обработки, в зависимости от того, какой рубец подвергается лечению. Обильное кровоснабжение придатков глаза способствует быстрому заживлению термических повреждений. Глубину обработки можно контролировать, регулируя как энергию, так и плотность обработки. Конкретные параметры лечения зависят от устройства. Для лазера Er: YSGG с длиной волны 2790 нм типичные настройки могут находиться в диапазоне от 60 до 160 мДж при плотности 4–12%. Для фракционного CO2-лазера Ultrapulse Encore либо наконечник Active FX, установленный на 60-90 мДж и плотность 55-82% (настройки 1-3), используется для поверхностных рубцов, либо наконечник Deep FX установлен на 8 -10 мДж и плотность 5-15% используется для более глубоких рубцов. Однако более высокая энергия и плотность обработки с помощью этого лазера могут полностью удалить кожу век.
Возможные осложнения
Сообщенные осложнения лазерной шлифовки кожи вокруг глаз включают стойкую эритему; нежелательную диспигментацию; неправильное положение век, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции; ожоги; травмы роговицы; и потерю зрения. Крайне важно, чтобы поставщики адекватно информировали пациентов и устанавливали реалистичные ожидания. Пациентам следует сообщить, что они будут испытывать раздражение кожи в течение 24-48 часов после лечения. Абляционные лазеры влекут за собой еще большее время простоя. Если появляются волдыри, как правило, из-за чрезмерной энергии или недостаточного охлаждения, пациенту не следует удалять струпья. Между сеансами энергия может быть увеличена на 10-20% по мере переносимости или до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. Пациенты должны быть проинструктированы избегать солнечного света между сеансами и пользоваться солнцезащитным кремом широкого спектра действия SPF 30 или выше. Сеансы следует планировать с интервалом примерно в четыре недели, чтобы обеспечить адекватное восстановление. Большинство лазерных устройств теперь имеют встроенное охлаждение, но, если оно отсутствует, следует нанести контактный гель до лечения, а кожу следует охладить в течение 30 минут после лечения.
Массовый нагрев в результате чрезмерной лазерной терапии может вызвать повреждение кожи, такое как эритема, до 8,8% при использовании CO2-лазера. Рубцы и диспигментация также могут наблюдаться при использовании неабляционных лазеров, таких как Nd: YAG, хотя и реже. Лазер для периорбитальной кожи представляет дополнительный потенциальный риск причинения вреда глазам. Глазные структуры очень чувствительны как к абляционным, так и к неабляционным лазерам, но травмы можно полностью предотвратить с помощью надлежащей защиты глаз. Хотя в некоторых случаях может быть достаточно полностью закрывающих защитных очков, при лечении кожи век чаще показаны роговичные экраны. Сообщаемые глазные осложнения включают необратимую потерю ресниц и плавающих помутнений стекловидного тела из-за PDL; ирит, атрофия радужки и задние синехии из-за IPL; в редких случаях – потеря зрения. Все эти осложнения возникали, когда защитные очки не были надеты надлежащим образом или были сняты, чтобы дотянуться до периокулярной кожи.
Отчет по делу
48-летней женщине с меланомой левого нижнего века в анамнезе была сделана микрографическая операция по Моосу с последующей реконструкцией нижнего века с помощью лоскута Хьюза и трансплантата кожи на полную толщину из постурикулярной кожи. Значительная грануляция и гипертрофия были отмечены вдоль нижнего века через пять месяцев после второй стадии по Хьюзу, не вызывая значительного эктропиона. Таким образом, пациент прошел серию из трех процедур фракционной лазерной шлифовки Er: YSGG с длиной волны 2790 нм с интервалом в 6-8 недель. Для начальной обработки применяли 120 мДж при плотности обработки 12% с последующим вторым проходом при 80 мДж при плотности обработки 8%. На последующих сеансах наносили 160 мДж при плотности 12% с последующим вторым проходом при 120 мДж при плотности 8%. Пациент принимал ацикловир с профилактической целью перед каждым сеансом, и перед каждым применением лазера устанавливали роговичный щиток. Через год после этого была проведена ретушь лазером.
В завершение
Лазерная шлифовка кожи стала неотъемлемым инструментом лечения периорбитальных рубцов. В то время как несколько исследований продемонстрировали, что для минимизации появления послеоперационных рубцов можно использовать заранее запланированное лечение с использованием нескольких лазерных методов, более старые гипертрофические хирургические рубцы также могут хорошо поддаваться лечению лазером, особенно в периокулярной области. С ростом числа лазерных методов и возможностью сочетать лазер с местными лекарствами, врачи могут адаптировать лечение к индивидуальному типу кожи и шрамам. Как и при всех вмешательствах вокруг глаз, рекомендуется осторожный, консервативный подход с адекватным экранированием структур глаза, чтобы свести к минимуму возможные осложнения.
